Cari Blog Ini

Rabu, 14 Desember 2011

Gangguan Obsesif Kompulsif (OCD)

Penyakit Obsesif-Kompulsif ditandai dengan adanya obsesi dankompulsiObsesi adalah gagasan, khayalan atau dorongan yang berulang, tidak diinginkan dan mengganggu, yang tampaknya konyol, aneh atau menakutkan. Kompulsi adalah desakan atau paksaan untuk melakukan sesuatu yang akan meringankan rasa tidak nyaman akibat obsesi.
Gangguan Obsesif-kompulsif (Obsessive-Compulsive Disorder, OCD) adalah kondisi dimana individu tidak mampu mengontrol dari pikiran-pikirannya yang menjadi obsesi yang sebenarnya tidak diharapkannya dan mengulang beberapa kali perbuatan tertentu untuk dapat mengontrol pikirannya tersebut untuk menurunkan tingkat kecemasannya. Gangguan obsesif-kompulsif merupakan gangguan kecemasan dimana dalam kehidupan individu didominasi oleh repetatif pikiran-pikiran (obsesi) yang ditindaklanjuti dengan perbuatan secara berulang-ulang (kompulsi) untuk menurunkan kecemasannya.
Penderita gangguan ini mungkin telah berusaha untuk melawan pikiran-pikiran menganggu tersebut yang timbul secara berulang-ulang akan tetapi tidak mampu menahan dorongan melakukan tindakan berulang untuk memastikan segala sesuatunya baik-baik saja.
PENYEBAB
Penyebabnya tidak diketahui. Gangguan obsesif-kompulsif tidak ada kaitan dengan bentuk karakteristik kepribadian seseorang, pada individu yang memiliki kepribadian obsesif-kompulsif cenderung untuk bangga dengan ketelitian, kerapian dan perhatian terhadap hal-hal kecil, sebaliknya pada gangguan obsesif-kompulsif, individu merasa tertekan dengan kemunculan perilakunya yang tidak dapat dikontrol. Mereka merasa malu bila perilaku-perilaku tersebut dipertanyakan oleh orang yang melihatnya karena melakukan pekerjaan yang secara berulang-ulang. Mereka berusaha mati-matian untuk menghilangkan kebiasaan tersebut. 
Penyebab Obsesif Kompulsif adalah: 
  1. Genetik - (Keturunan). Mereka yang mempunyai anggota keluarga yang mempunyai sejarah penyakit ini kemungkinan beresiko mengalami OCD (Obsesif Compulsive Disorder). 
  2. Organik – Masalah organik seperti terjadi masalah neurologi dibagian - bagian tertentu otak juga merupakan satu faktor bagi OCD. Kelainan saraf seperti yang disebabkan oleh meningitis dan ensefalitis juga adalah salah satu penyebab OCD. 
  3. Kepribadian - Mereka yang mempunyai kepribadian obsesif lebih cenderung mendapat gangguan OCD. Ciri-ciri mereka yang memiliki kepribadian ini ialah seperti keterlaluan mementingkan aspek kebersihan, seseorang yang terlalu patuh pada peraturan, cerewet, sulit bekerja sama dan tidak mudah mengalah. 
  4. Pengalaman masa lalu - Pengalaman masa lalu/lampau juga mudah mencorakkan cara seseorang menangani masalah di antaranya dengan menunjukkan gejala OCD.
  5. Gangguan obsesif-kompulsif erat kaitan dengan depresi atau riwayat kecemasan sebelumnya. Beberapa gejala penderita obsesif-kompulsif seringkali juga menunjukkan 
  6. Konflik - Mereka yang mengalami gangguan ini biasanya menghadapi konflik jiwa yang berasal dari masalah hidup. Contohnya hubungan antara suami-istri, di tempat kerja, keyakinan diri.
Gangguan obsesif-kompulsif erat kaitan dengan depresi, atau riwayat kecemasan sebelumnya. Beberapa gejala penderita obsesif-kompulsif seringkali juga menunjukkan gejala yang mirip dengan depresi. Perilaku yang obsesif pada ibu depresi berusaha berkali-kali atau berkeinginan untuk membunuh bayinya.
INDIVIDU YANG BERISIKO
Individu yang beresiko mengalami gangguan obsesif-kompulsif adalah; 
  • Individu yang mengalami permasalahan dalam keluarga dari broken home, kesalahan atau kehilangan masa kanak-kanaknya. (teori ini masih dianggap lemah namun masih dapat diperhitungkan) 
  • Faktor neurobilogi dapat berupa kerusakan pada lobus frontalis, ganglia basalis dan singulum. 
  • Individu yang memilki intensitas stress yang tinggi 
  • Riwayat gangguan kecemasan 
  • Depresi 
  • Individu yang mengalami gangguan seksual
GEJALA
Obsesi yang umum bisa berupa kegelisahan mengenai pencemaran, keraguan, kehilangan dan penyerangan. Penderita merasa terdorong untuk melakukan ritual, yaitu tindakan berulang, dengan maksud tertentu dan disengaja.
Sebagian besar ritual bisa dilihat langsung, seperti mencuci tangan berulang-ulang atau memeriksa pintu berulang-ulang untuk memastikan bahwa pintu sudah dikunci. Ritual lainnya merupakan kegiatan batin, misalnya menghitung atau membuat pernyataan berulang untuk menghilangkan bahaya.
Penderita bisa terobsesi oleh segala hal dan ritual yang dilakukan tidak selalu secara logis berhubungan dengan rasa tidak nyaman yang akan berkurang jika penderita menjalankan ritual tersebut. Penderita yang merasa khawatir tentang pencemaran, rasa tidak nyamannya akan berkurang jika dia memasukkan tangannya ke dalam saku celananya. Karena itu setiap obsesi tentang pencemaran timbul, maka dia akan berulang-ulang memasukkan tangannya ke dalam saku celananya.
Sebagian besar penderita menyadari bahwa obsesinya tidak mencerminkan resiko yang nyata. Mereka menyadari bahwa perliku fisik dan mentalnya terlalu berlebihan bahkan cenderung aneh.
Penyakit obsesif-kompulsif berbeda dengan penyakit psikosa, karena pada psikosa penderitanya kehilangan kontak dengan kenyataan. Penderita merasa takut dipermalukan sehingga mereka melakukan ritualnya secara sembunyi-sembunyi. Sekitar sepertiga penderita mengalami depresi ketika penyakitnya terdiagnosis.
Gejala ditandai dengan pengulangan (repetatif) pikiran dan tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu selanjutnya. Gejala utam obsesi-kompulsif harus memenuhi kriteria:
  1. Perilaku dan pikiran yang muncul tersebut disadari sepenuhnya oleh individu atau didasarkan pada impuls dalam dirinya sendiri. Individu juga menyadari bahwa perilakunya itu tidak rasional, namun tetap dilakukan untuk mengurangi kecemasan. 
  2. Beberapa perilaku yang muncul disadari oleh oleh individu dan berusaha melawan kebiasaan dan pikiran-pikiran rasa cemas tersebut sekuat tenaga, namun tidak berhasil.
  3. Pikiran dan tindakan tersebut tidak memberikan perasaan lega, rasa puas atau kesenangan, melainkan disebabkan oleh rasa khawatir secara berlebihan dan mengurangi stres yang dirasakannya. 
  4. Obsesi (pikiran) dan kompulsi (perilaku) sifatnya berulang-ulang secara terus-menerus dalam beberapa kali setiap harinya.
CIRI-CIRI OBSESIF KOMPULSIF
Simptom dari Obsesif Kompulsif ditandai dengan pengulangan (repetatif) pikiran dan tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu selanjutnya. Gejala utama obsesi-kompulsif harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
  1. Perilaku dan pikiran yang muncul tersebut disadari sepenuhnya oleh individu atau didasarkan pada impuls dalam dirinya sendiri. Individu juga menyadari bahwa perilakunya itu tidak rasional, namun tetap dilakukan untuk mengurangi kecemasan.
  2. Beberapa perilaku yang muncul disadari oleh individu dan berusaha melawan kebiasaan dan pikiran-pikiran rasa cemas tersebut sekuat tenaga, namun tidak berhasil.
  3. Pikiran dan tindakan tersebut tidak memberikan perasaan lega, rasa puas atau kesenangan, melainkan disebabkan oleh rasa khawatir secara berlebihan dan mengurangi stres yang dirasakannya. 
  4. Obsesi (pikiran) dan kompulsi (perilaku) sifatnya berulang-ulang secara terus-menerus dalam beberapa kali setiap harinya. 
  5. Obsesi dan kompulsi menyebabkan terjadinya tekanan dalam diri penderita dan menghabiskan waktu (lebih dari satu jam sehari) atau secara signifikan mengganggu fungsi normal seseorang, atau kegiatan sosial atau suatu hubungan dengan orang lain. 
  6. Penderita merasa terdorong untuk melakukan ritual, yaitu tindakan berulang seperti mencuci tangan & melakukan pengecekan dengan maksud tertentu.
BERBAGAI PERILAKU GANGGUAN YAN SERING TERJADI : 
  • Membersihkan atau mencuci tangan 
  • Memeriksa atau mengecek 
  • Menyusun 
  • Mengkoleksi atau menimbun barang 
  • Menghitung atau mengulang pikiran yang selalu muncul (obsesif) 
  • Takut terkontaminasi penyakit/kuman 
  • Takut membahayakan orang lain 
  • Takut salah 
  • Takut dianggap tidak sopan 
  • Perlu ketepatan atau simetri 
  • Bingung atau keraguan yang berlebihan. 
  • Mengulang berhitung berkali-kali (cemas akan kesalahan pada urutan bilangan)
Individu yang mengalami gangguan obsesif-kompulsif kadang memilki pikiran intrusif tanpa tindakan repetatif yang jelas akan tetapi sebagian besar penderita menunjukkan perilaku kompulsif sebagai bentuk lanjutan dari pikiran-pikiran negatif sebelumnya yang muncul secara berulang, seperti ketakutan terinfeksi kuman, penderita gangguan obsesif-kompulsif sering mencuci tangan (washer) dan perilaku umum lainnya seperti diatas.
TREATMENT/PENANGANAN
Psikoterapi.
Treatment psikoterapi untuk gangguan obsesif-kompulsif umumnya diberikan hampir sama dengan gangguan kecemasan lainnya. Ada beberapa faktor OCD sangat sulit untuk disembuhkan, penderita OCD kesulitan mengidentifikasi kesalahan (penyimpangan perilaku) dalam mempersepsi tindakannya sebagai bentuk penyimpangan perilaku yang tidak normal. Individu beranggapan bahwa ia normal-normal saja walaupun perilakunya itu diketahui pasti sangat menganggunya. Baginya, perilaku kompulsif tidak salah dengan perilakunya tapi bertujuan untuk memastikan segala sesuatunya berjalan dengan baik-baik saja. Faktor lain adalah kesalahan dalam penyampaian informasi mengenai kondisi yang dialami oleh individu oleh praktisi secara tidak tepat dapat membuat individu merasa enggan untuk mengikuti terapi.
Cognitive-behavioural therapy (CBT) adalah terapi yang sering digunakan dalam pemberian treatment pelbagai gangguan kecemasan termasuk OCD. Dalam CBT penderita OCD pada perilaku mencuci tangan diatur waktu kapan ia mesti mencuci tangannya secara bertahap. Bila terjadi peningkatan kecemasan barulah terapis memberikan izin untuk individu OCD mencuci tangannya. Terapi ini efektif menurunkan rasa cemas dan hilang secara perlahan kebiasaan-kebiasaannya itu.
Dalam CBT terapis juga melatih pernafasan, latihan relaksasi dan manajemen stres pada individu ketika menghadapi situasi konflik yang memberikan kecemasan, rasa takut atau stres muncul dalam diri individu. Pemberian terapi selama 3 bulan atau lebih.
Farmakologi
Pemberian obat-obatan medis berserta psikoterapi sering dilakukan secara bersamaan dalam masa perawatan penderita OCD. Pemberian obat medis hanya bisa dilakukan oleh dokter atau psikiater atau social workeryang terjun dalam psikoterapi. Pemberian obat-obatan haruslah melalui kontrol yang ketat karena beberapa dari obat tersebut mempunyai efek samping yang merugikan.
Obat medis yang digunakan dalam pengobatan OCD seperti;Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) yang dapat mengubah level serotonin dalam otak, jenis obat SSRIs ini adalah Fluoxetine (Prozac),sertraline (Zoloft), escitalopram (Lexapro),
paroxetine (Paxil), dan citalopram (Celexa)
Trisiklik (Tricyclics)
Obat jenis trisiklik berupa clomipramine (Anafranil). Trisiklik merupakan obat-obatan lama dibandingkan SSRIs dan bekerja sama baiknya dengan SSRIs. Pemberian obat ini dimulai dengan dosis rendah. Beberapa efek pemberian jenis obat ini adalah peningkatan berat badan, mulut kering, pusing dan perasaan mengantuk.
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs). Jenis obat ini adalahphenelzine (Nardil), tranylcypromine (Parnate) dan isocarboxazid (Marplan). Pemberian MAOIs harus diikuti pantangan makanan yang berkeju atau anggur merah, penggunaan pil KB, obat penghilang rasa sakit (seperti Advil, Motrin, Tylenol), obat alergi dan jenis suplemen. Kontradiksi dengan MOAIs dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi.

Sabtu, 10 Desember 2011

Melihat Penyakit dari Perubahan Warna Kuku

Lingkaran sabit di kuku ibu jari berwarna merah muda - Peredaran darah pankreas kurang Peredaran darah pankreasLingkaran sabit di kukubaik.
Bila fungsi pankreas menurun, orang itu mudah lesu, bisa berkembang menjadi kengcing manis. Pijatlah titik Sau Sang   



Lingkaran sabit di kuku jari telunjuk berwarna merah muda - Usus dan lambung lemah.
kuku jariusus dan lambung lemah
Karena peredaran darah di usus dan lambung kurang lancar, maka timbul warna merah muda pada lingkaran sabit kukunya. Pijatlah titik Sang Yang




Lingkaran sabit di kuku jari tengah berwarna merah muda - Mudah gelisah dan terganggu
Jari tengahmudah gelisah organ dalam.
Tidur tidak bisa nyenyak, banyak mimpi, sering pusing, sulit berpikir. Karena jalur pembungkus jantung lewat disini. Bila sarafnya lemah karena banyak pikiran, maka peredaran darah diotak tidak lancar. Pijatlah titih Chong Zhong


Lingkaran sabit di kuku jarimanis berwarna merah muda - Datang haid tidak normal.
Datang haid tidak teratur
Bisa juga karena kepanasan atau kedinginan hingga mengganggu peredaran adarah. Daya tahan tubuh menjadi lemah. Singkatnya mereka sulit menyesuaikan perubahan cuaca. Pijatlah titik Kwan Zhong   



Lingkaran sabit di kuku jari kelingking berwarna merah muda - Jantung lemah.
Jantung lemahJari kelingking
Biasanya sakit jantung tidak mudah diketahui secara dini. Sehingga saat diketahui ada sakit jantung, kebanyakan sudah cukup parah. Oleh karena itu, seringlah memeriksa daerah ini. Pijatlah titik Sau Zhong atau Sau Zhe   



Bila kuku masuk (mendelap) kedalam dagingnya - Lever lemah.
Kuku masuk ke dagingHati manusia
Orang sehat kukunya tumbuh normal dan indah. Kalau kuku tumbuh masuk kedalam daging, berarti ada gangguan pada lever. Ini dikarenakan terlalu banyak makan daging. Karena itu imbangilah dengan banyak makan sayur-sayuran dan buah-buahan






Di jiwit saja biar sembuhKuku timbul garis-garis mendatar - Hari-hati dengan usus dan lambung.pijit sampai teriakKuku timbul garis datar
Umumnya kuku manusia setiap 6 bulan ganti baru. Bila diantara masa ini ada gangguan pencernakan, maka pertumbuhan kuku juga terhalang. Sehingga timbul garis-garis mendatar. Pijatlah dimana, kukunya ada garis-garisnya. Umpamanya titik Sau Sang   


Kuku timbul garis-garis vertikal - Metabolisme tidak baik.

Garis-garis itu adalah daging dibawah kuku yang mengkerut. Bila kuku jari tengah ada garis-garis vertikal, berarti lever dan ginjal kurang baik. Pijatlah titik Chong Zhong. (Bila kuku lain yang bergaris, berarti organ yang bersangkutamn yang sakit. Pijatlah titik yang bersangkutan


Kuku berbintik merah atau hitam - Peredaran darah otak kurang baik.
bintik merah pada kuku
TUmpamanya jari telunjuk ada bintik-bintiknya, peredaran darah di otak tidak lancar. Pijatlah titik Sang Yang

    



Bila ingin mengetahui kesehatan tubuh kita secara keseluruhan, pijatlah setiap kuku jari jari ajaibanda.
Bila kuku setelah ditekan menjadi merah, berarti peredaran darah baik, dan organ yang bersangkutan juga baik. Tetapi apabila kuku setelah di tekan tidak segera memerah, berarti peredaran darah tidak lancar, ada organ yang kurang sehat. Demi menjaga kesehatan tubuh secara teratur, pijatlah setiap titik-titik yang ada di bawah kuku setiap hari hong

Pencegahan Hipertensi Secara Sederhana

Pencegahan Hipertensi termasuk mempertahankan berat badan yang sehat secara fisik aktif; mengikuti rencana makan yang sehat yang menekankan buah-buahan, sayuran, dan makanan rendah lemak susu; memilih dan menyiapkan makanan dengan garam sedikit dan natrium; sampai pada mengubah kebiasaan seperti berhenti atau paling tidak meminimalkan minum minuman beralkohol. Pencegahandarah tinggi memungkinkan seseorang untuk terhindar dari berbagai jenis komplikasi.
Pencegahan Hipertensi Langkah 1: Pola Makan Sehat
Penelitian telah menunjukkan bahwa mengikuti rencana makan sehat dapat mengurangi risiko terjadinya tekanan darah tinggi dan menurunkan tekanan darah sudah tinggi. Langkah ini merupakan awal pencegahan hipertensi yang baik.
Pencegahan Hipertensi Langkah 2: Mengurangi Garam dan Sodium Ketika Diet
Kunci untuk makan sehat adalah memilih makanan rendah garam dan natrium. Kebanyakan orang mengkonsumsi garam lebih dari yang mereka butuhkan. Rekomendasi saat ini adalah untuk mengkonsumsi kurang dari 2,4 gram (2.400 miligram [mg]) sodium dalam sehari bukan hanya pencegahan darah tinggi, tetapi juga menjaga tekanan darah tetap normal. Perbandingan itu sama dengan 6 gram (sekitar 1 sendok teh) garam meja sehari. Bagi seseorang dengan tekanan darah tinggi, dokter mungkin menyarankan makan lebih sedikit garam dan sodium, karena penelitian terbaru menunjukkan bahwa orang diet mengkonsumsi 1.500 mg sodium bermanfaat menurunkan tekanan darah yang lebih baik.
Pencegahan Hipertensi Langkah 3: Mempertahankan Berat Badan Normal
Kelebihan berat badan meningkatkan resiko terkena tekanan darah tinggi. Bahkan, tekanan darah meningkat dengan meningkatnya berat badan. Pencegahan hipertensi dini sangat efektif jika seseorang memiliki berat badan ideal. Lakukan diet menurunkan berat badan jika Anda kelebihan berat badan/ obesitas
Pencegahan Hipertensi Langkah 4: Menjadi Lebih Aktif
Menjadi aktif secara fisik merupakan salah satu langkah yang paling penting yang dapat dilakukan untuk mencegah hipertensi atau mengontrol tekanan darah tinggi. Hal ini juga membantu mengurangi risiko penyakitjantung. Cukup dengan olahraga ringan dalam sehari.
Pencegahan Hipertensi Langkah 5: Berhenti Mengkonsumsi Alkohol
Minum alkohol terlalu banyak dapat meningkatkan tekanan darah. Hal ini juga dapat membahayakan hati, otak, dan jantung. Minuman beralkohol juga mengandung kalori, yang masalah jika memiliki program untuk menurunkan berat badan.
Pencegahan Hipertensi Langkah 6: Berhenti Merokok
Merokok melukai dinding pembuluh darah dan mempercepat proses pengerasan pembuluh darah. Berhenti merokok merupakan salah satu upaya dalam mengubah gaya hidup sehat demi pencegahan hipertensi.

Gejala Hipertensi Yang Tidak Menimbulkan Gejala Klinis

Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi. Tekanan darah yang selalu tinggi adalah salah satu faktor risiko untuk stroke, serangan jantung, gagal jantung dan aneurisma arterial, dan merupakan penyebab utama gagal jantung kronis
Orang yang mengidap  hipertensi berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut: sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.
Hipertensi dapat disebabkan berbagai faktor di antaranya genetis dan lingkungan. Lebih dari 40 persen penderita hipetensi diketahui memang memiliki anggota keluarga yang telah mengidap hipertensi. Selain itu, gaya hidup modern dan lingkungan seperti lembur dan kurang tidur juga memiliki peran besar memicu hipertensi.
Gejala hipertensi pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis,sudah tahukan Anda? Ya, tekanan darah tinggi biasanya tidak menyebabkan gejala . Orang yang memiliki tekanan darah tinggi/hipertensi biasanya tidak mengetahuinya sampai tekanan darah mereka diukur karena mereka hampir tidak menunjukkan gejala tekanan darah tinggi.
Kadang-kadang orang dengan tekanan darah tinggi secara nyata akan mengalami suatu kondisi ketika gejala darah tinggi akan menimbulkan sakit kepala, pusing, penglihatan kabur, mual, muntah, sakit dada dan sesak napas. Gejala hipertensi ini akan dirasakan oleh mereka yang berada dalam kategori hipertensi sekunder.

Gejala hipertensi kronis/ gejala darah tinggi kronis

Orang sering tidak mencari perawatan medis sampai mereka mendapatkan gejala hipertensi yang timbul dari kerusakan organ yang disebabkan sebagai gejala tekanan darah tinggikronis (berlangsung dalam jangka waktu panjang). Berikut jenis kerusakan organ yang sering terlihat pada tekanan darah tinggi kronis :
  • Serangan jantung
  • Gagal jantung
  • Stroke atau serangan iskemik transient (TIA)
  • Kegagalan ginjalgagal ginjal
  • Kehilangan penglihatan yang progresif
  • Peripheral penyakit arteri menyebabkan rasa sakit kaki ketika berjalan (klaudikasio)
  • Aneurisma
Diakui bahwa gejala hipertensi akan semakin berkembang selama bertahun-tahun, pada awalnya tidak menyebabkan gejala hingga timbul gejala darah tinggi yang berakibat fatal berujung kerusakan progresif ke jantung, ginjal, organ lain, dan pembuluh darah.

Pemeriksaan gejala hipertensi

Ketika membahas masalah tekanan darah, praktisi kesehatan dapat mengajukan pertanyaan tentang sejarah medis masa lalu, sejarah keluarga, dan penggunaan obat. Menggali riwayat kehidupan akan sangat membantu menegakkan diagnosis apakah gejala yang timbul merupakan gejala hipertensi atau tidak. Pemeriksaan fisik mungkin termasuk mendengarkan denyut jantung dan paru-paru, merasakan denyut nadi di pergelangan tangan dan pergelangan kaki, dan sebagainya.
Selain itu, untuk memastikan gejala hipertensi yang terjadi hampir selalu setiap pasien dilakukan beberapa tes. Tes darah dapat dipertimbangkan untuk menilai faktor risiko untuk penyakit jantung dan stroke serta mencarikomplikasi hipertensi. USG pada ginjal, CT scan perut, atau keduanya dapat dilakukan untuk menilai kerusakan atau pembesaran ginjal dan kelenjar adrenal. Pemeriksaan gejala hipertensi lain yang akan familiar pada orang yang diperiksa karena gejala tekanan darah tinggi adalah elektrokardiogram (EKG) dan echocardiogram.